Поведенческая терапия, как правило, включает проведение нескольких сеансов индивидуальных или групповых консультаций, и включает обсуждение всех аспектов, которые сопровождают отказ от курения: двойственное отношение к курению, симптомы отмены, роль окружения. Если у пациента выявляется никотиновая зависимость средней и более высокой степени, необходимо запланировать медикаментозное лечение и длительное наблюдение.
Поведенческая терапия помогает пациенту осознать его/ее персональные ситуационные и эмоциональные связи с курением, использовать эти знания для формирования стратегии, направленной на исключение симптомов отмены, а также формирование стратегии, направленной на поддержку поведения без потребления табака.
Первый сеанс. Пациент рассказывает о своем двойственном отношении к отказу от табака в виде обсуждения отрицательных и положительных последствий продолжения курения и отказа от курения. Роль врача заключается в том, чтобы выслушивать пациента и повторять его/ее мнение или отношение для подтверждения подлинности и правильности, но постоянно обращая и акцентируя внимание на положительных ощущениях пациента по отношению к отказу от табака. Всегда надо помнить, что пациент добровольно пришел за помощью по отказу от табака. В результате первого сеанса, который может состоять из нескольких бесед, пациент должен склониться к необходимости бросить курить.
Второй сеанс. Врач помогает пациенту найти индивидуальный подход к изменению своего отношения к табаку, найти, как противостоять триггерам, приводящим к курению, и как достигать тех же желаемых последствий, которые прежде ассоциировались с потреблением табака. Разрабатываются стратегии для сложных моментов, если они все-таки будут появляться. Врач, также как и в первом сеансе, внимательно слушает, делает повторы для дополнительных уточнений и направляет беседу к принятию осознанного решения и установлению цели отказа от табака.
Третий сеанс. На этом сеансе проводится анализ того, как бросить курить и оставаться некурящим. Пациент подробно излагает свой функциональный анализ, описывает стратегии, которые, как ему кажется, являются наиболее адаптированными к его/ее стилю курения, а также план как избежать и противостоять симптомам отмены. Врач должен активно участвовать в этом планировании. После этого пациент обсуждает последние эпизоды отказа от курения и рецидивы курения, чтобы их проанализировать и учесть этот опыт в дальнейшем. Врач готовит темы для обсуждения на следующие беседы.
Рекомендуемыми темами для обсуждения могут быть следующие: действия табачных компаний по вовлечению людей в курение и формированию у людей отношения к потреблению табака, как к норме поведения; распространенность потребления табака среди молодежи; последние новости, касающиеся борьбы против табака и ее положительных результатов; вред потребления сигарет со сниженным содержанием никотина и смолы; что мы знаем о составе табачных изделий и табака. При выборе тем необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, его окружение, семейное положение, профессиональную деятельность, личные увлечения и хобби.
Установка цели отказа от курения. Формулирование и принятие для себя цели отказа от курения, выделение желаемого результата может помочь пациенту в период отказа от курения для контроля своего поведения и противодействию триггеров, приводящих к курению. Врач должен предложить пациенту подумать и определить цель отказа от курения, которых может быть несколько. Цели могут быть связаны со здоровьем или другими приоритетами:
Мой организм начнет восстанавливаться сразу же после отказа от курения.
У меня будет больше энергии, я буду лучше себя чувствовать физически.
У меня будут более белые зубы и здоровые десна, пройдет кашель и дыхание станет легче.
У меня снизится риск развития рака, инфаркта миокарда, инсульта, эмфиземы, хронического бронхита, катаракты и других заболеваний.
У меня снизится риск нарушения фертильности, преждевременных родов и рождения ребенка со сниженным весом или врожденными пороками.
Я не буду больше обкуривать своих родных и друзей.
Я буду гордиться собой.
Я стану примером для своих детей и родственников.
Я хочу сохранить работу, на которой запрещено курить.
Я хочу чувствовать себя свободным от сигарет.
Анализ триггеров и желаемых последствий потребления табака. Для того чтобы выявить триггеры и желаемые последствия потребления табака, поведенческая терапия использует, так называемый, функциональный анализ, в процессе которого ищутся ответы на следующие вопросы:
Насколько сильно я действительно хочу бросить курить?
Что заставляет меня потреблять табак? (Какие триггеры? Какие желаемые последствия потребления табака?)
Какой предыдущий опыт отказа от курения и рецидив курения?
Смогу ли я противостоять симптомам отмены?
Для анализа собственного курения пациентом наиболее часто используется методика, которая включает следующее:
В ежедневном журнале пациент фиксирует где, когда, зачем он/она курит, свое настроение и ощущения при каждом случае курения, а также значение этого курения для пациента (табл. 2).
Пациент заполняет таблицу баланса решений, в которой в отдельных столбцах он/она перечисляет преимущества отказа от курения и вред его продолжения (табл. 3).
Пациент в ежедневном дневнике записывает методы, которые, как ему кажется, наилучшим образом помогают избежать или справиться с симптомами отмены (табл. 4).
Таблица 2 Пример ежедневного журнала для анализа собстивенного курения
Таблица 3 Таблица баланса решений
Таблица 4 Пример таблицы способов избежать или справиться с симптомами отмены
Способы избежать или противостоять симптомам отмены выбираются на основе личного опыта пациента. Сначала надо определить ситуации, приводящие к потреблению табака, а затем разработать способы им противостоять. С помощью функционального анализа пациент идентифицирует ситуации и настроение, при которых у него/нее увеличивается желание закурить или появляются другие симптомы отмены, приводящие к курению. Способы противостоять симптомам отмены пациент выбирает из жизненного опыта, основываясь на собственных пробах и ошибках. Большинство людей находят, что противостоять желанию закурить легче, когда они чем-то заняты, в особенности, если заняты руки. Другой важной задачей для курящих людей является найти способы решения проблем, если обычно при их появлении первое, что он/она делали – прибегали к курению. Поведенческая терапия помогает создать план противодействия желанию закурить, понять, почему он/она должны изменить свое поведение, как легче воплотить новое поведение в жизнь и начать относиться к себе как к некурящему человеку.
Сохранять поведение некурящего человека. Потребление табака может рассматриваться, кроме фармакологического воздействия табака, как дисфункциональное поведение, которое может быть изменено с помощью самоконтроля. Курящий человек меняет собственные установки на основе понимания процесса потребления табака. Пациент переопределяет (переустанавливает) сигналы (триггеры), приводящие к курению, на другие действия, например, в ответ на триггер выпить стакан воды, что-то нарисовать, прокалывать на листе бумаги дырки и т.д. (табл. 5). Очень важно помочь пациенту переопределить роль потребления табака в контексте целей жизни. Как только эти замены будут установлены, все ассоциации, которые были ранее связаны с потреблением табака, начнут постепенно ослабевать. Эти ассоциации до конца могут не исчезнуть, что объясняет неожиданный возврат к курению через много лет после отказа от него. Поэтому люди, которые бросили курить, могут нуждаться в поддержке со стороны окружающих людей, что может значительно облегчить борьбу с трудностями в процессе изменения поведения.
Таблица 5 Пример таблицы переопределения курения на другие действия
Не допускать пораженческих мыслей. Иногда у пациентов появляются мысли, которые могут увести их в противоположном направлении от цели, в частности, отказа от курения. Обычно появляются следующие мысли:
Я сделаю только одну (последнюю) затяжку.
Курение – это часть меня.
У меня все равно ничего не получится, почему бы мне не начать курить снова уже сейчас?
Ничто другое не доставляет мне удовольствие.
Я заслужил, чтобы доставить себе маленькое удовольствие.
Я не могу быть самим собой в семье и с друзьями.
Мне все равно.
Я получил гораздо более серьезные проблемы, поэтому мне необходимо курить.
Я брошу курить позже.
Подготовка к симптомам отмены. Противостоять симптомам отмены гораздо проще, если заранее подготовиться к их появлению. Пациент может использовать следующие ответные реакции:
Думать о том, что ему не нравится курить.
Если желание бросить курить снижается, то надо снова рассмотреть те положительные результаты отказа от табака, которые пациент планировал достичь.
Вспомнить все негативные последствия продолжения курения.
Запланировать для себя какое-либо поощрение, если ему/ей удастся успешно справиться с ситуацией, имеющей высокий риск курения.
После очередной успешной борьбы с симптомами отмены хвалить себя. Для борьбы с симптомами отмены можно также запланировать для себя конкретные действия, примеры которых представлены в таблице 6.
Таблица 6 Пример действий,направленных на преодоление симптомов отмены
